Vitamina D para combatir el COVID-19: el huevo una fuente importante de vitamina D

La deficiencia de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de infección respiratoria viral aguda y neumonía adquirida en la comunidad, con varios mecanismos moleculares propuestos para explicar esta asociación.

Escribe:

Elías Salvador T.
PhD/Profesor investigador/RENACYT/FMVZ-UNICA/CONSULTOR PRONUTRI. elias.salvador@unica.pe.edu

ANTECEDENTES

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es el agente causante de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en curso. Controlar la respuesta inflamatoria puede ser tan importante como atacar el virus. Las terapias que inhiben la infección viral y la regulación de las respuestas inmunes disfuncionales pueden sinergizar para bloquear patologías en múltiples pasos (Zirui Tay et al., 2020). La infección por COVID-19 se asocia con una mayor producción de citocinas proinflamatorias (Wang et al., 2020), proteína C reactiva (Huang et al., 2020), mayor riesgo de neumonía (Wang et al., 2020), sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia cardíaca (Zhou et al., 2020). La tasa de letalidad en China fue del 6% al 10% para las personas con enfermedad cardiovascular, enfermedad crónica del tracto respiratorio, diabetes e hipertensión (Novel, 2020).

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Aunque existen datos contradictorios, la evidencia disponible indica que la suplementación con múltiples micronutrientes con funciones inmunes de apoyo puede modular la función inmune y reducir el riesgo de infección. Los micronutrientes con la evidencia más fuerte de apoyo inmune son las vitaminas C y D y el zinc. Se requiere un mejor diseño de estudios clínicos en humanos que aborden la dosificación y las combinaciones de micronutrientes en diferentes poblaciones para corroborar los beneficios de la suplementación de micronutrientes contra la infección (Gombart et al., 2020).

La vitamina D es un componente esencial de la nutrición de los vertebrados, y las encuestas epidemiológicas confirman una insuficiencia crónica de vitamina D en la población humana (Browning and Cowieson, 2014). Las funciones de la vitamina D son múltiples, pero esta revisión está enfocada a su rol en la inmunidad.

La deficiencia de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de infección respiratoria viral aguda y neumonía adquirida en la comunidad, con varios mecanismos moleculares propuestos para explicar esta asociación. La suplementación con vitamina D ha demostrado reducir el riesgo de infección respiratoria (McCartney and Byrne, 2020). Según Grant et al. (2020), el bajo nivel de vitamina D en invierno permite epidemias virales. Durante el invierno, es probable que las personas que no toman suplementos de vitamina D tengan bajas concentraciones séricas de 25 (OH) D3 en el suero.

A la fecha existen varios estudios preliminares y otros en proceso sobre el rol de la vitamina D y su relación con esta enfermedad COVID-19. Martineau et al. (2017) evaluaron el efecto general de la suplementación con vitamina D sobre el riesgo de infección aguda del tracto respiratorio e identificar los factores que modifican este efecto, a través de una revisión sistemática y meta-análisis de datos de participantes individuales (DPI) de ensayos controlados aleatorios. Se identificaron 25 ensayos controlados aleatorios elegibles (un total de 11,321 participantes, con edades de 0 a 95 años). Se obtuvieron DPI para 10,933 (96.6%) participantes.

La suplementación con vitamina D redujo el riesgo de infección aguda del tracto respiratorio entre todos los participantes (odds ratio ajustado 0.88, intervalo de confianza del 95% 0.81 a 0.96; P para heterogeneidad <0.001). El conjunto de pruebas que contribuyen a estos análisis se evaluó como de alta calidad. La suplementación con vitamina D fue segura y protegió contra la infección aguda del tracto respiratorio en general.

Los pacientes que eran muy deficientes en vitamina D y aquellos que no recibían dosis en bolo, experimentaron el mayor beneficio. Estos resultados refuerzan la evidencia que respalda la introducción de medidas de salud pública como el enriquecimiento de alimentos para mejorar el estado de la vitamina D, particularmente en entornos donde la deficiencia profunda de vitamina D es común.

Ali Daneshkhah et al. (2020), evaluaron los datos de admisión diaria, recuperación y tasa de fallecidos para pacientes con COVID-19 de países con un gran número de pacientes confirmados (Alemania, Corea del Sur, China (Hubei), Suiza, Irán, Reino Unido, EE.UU., Francia, España, Italia) a partir del 20 de abril de 2020. La razón de mortalidad por casos ajustada en el tiempo (T-CMR) se estimó como el número de pacientes fallecidos en el día N dividido por el número de casos confirmados en el día N-8.

El promedio adaptativo de T-CMR (A-CMR) se calculó además como una métrica de la mortalidad asociada a COVID-19 en diferentes países. Aunque los datos sobre el nivel de vitamina D no están disponibles actualmente para pacientes con COVID-19, los investigadores aprovecharon las relaciones previamente establecidos entre vitamina D y CReactive Protein (CRP) y entre CRP y COVID-19 severo, respectivamente, para estimar el impacto potencial de vitamina D en la reducción de COVID-19 severo.

Estos investigadores reportan que puede existir una relación entre el estado de vitamina D y COVID-19 A-CMR en los EE.UU., Francia y el Reino Unido (países con un estado de detección similar). Combinando datos de pacientes con COVID-19 y trabajos previos sobre los niveles de vitamina D y CRP, ellos muestran que el riesgo de casos graves de COVID-19 entre pacientes con deficiencia severa de vitamina D fue 17.3%, mientras que la cifra equivalente para pacientes con niveles normales de vitamina D fue 14.6 % (una reducción del 15.6%).

Dado que la CRP es un marcador sustituto de COVID-19 grave y está asociada con la deficiencia de vitamina D, este efecto potencial puede atribuirse a la capacidad de la vitamina D para suprimir el sistema inmunitario adaptativo, regular (suprimir) el nivel de citocinas y, por lo tanto, reducir el riesgo de desarrollar COVID-19 grave, finalmente mencionan que se necesita más investigación para tener en cuenta otros factores a través de la medición directa de los niveles de vitamina D.

Lau et al. (2020) reportan un pequeño estudio observacional retrospectivo que sugiere un vínculo entre un cuadro de insuficiencia de vitamina D (VDI) y COVID-19 severo. Los datos anécdoticos y observacionales indican que la VDI puede desempeñar un papel importante en la progresión del estado de la enfermedad COVID-19. En este estudio, se encontró que el 84.6% de los pacientes con COVID-19 en UCI, tenían VDI, frente al 57.1% de los pacientes en piso.

Sorprendentemente, el 100% de los pacientes de UCI menores de 75 años tenían VDI. También se encontró que el 62.5% tenía coagulopatia (CAC) y el 92.3% tenía linfopenia. En función de estos datos, estos investigadores plantean la hipótesis de que la VDI aumenta la gravedad de COVID-19 a través de sus efectos protrombóticos y su trastorno de la respuesta inmune, por lo que la VDI induce un estado protrombótico e impacta negativamente las respuestas inmunes innatas y adaptativas. El calcitriol (1,25 (OH)2 D3) ejerce efectos anticoagulante (Wu-Wong et al., 2007).

La VDI causa hipertensión esencial y se asocia con todos los factores de riesgo de mortalidad COVID-19 (Kunutsor et al., 2013; Forrest and Stuhldreher, 2011). VDI puede contribuir a nuestra comprensión de las disparidades de salud de COVID-19: VDI es altamente prevalente en personas de piel oscura (82.1% de afroamericanos vs. 41.6% en general). Por el contrario, aunque se considera que las personas sin hogar en los EE.UU. Tienen una salud deficiente y un acceso reducido a los micronutrientes que confieren beneficios inmunológicos, generalmente tienen una mayor exposición a la luz solar, una fuente clave de producción de vitamina D (Lau et al., 2020).

En Europa, COVID-19 ha sido grave en Italia, España y Grecia, pero mucho menos en los países escandinavos: esto recapitula con precisión los datos de VDI que muestran que Italia, España y Grecia tienen tasas de VDI de 70-90%, frente a 15-30 % en Noruega y Dinamarca (Scharla, 1998). Las dietas escandinavas contienen más vitamina D debido a la mayor ingesta de pescado graso y la suplementación de productos lácteos con vitamina D (Scharla, 1998).

En base a la hipótesis, que la vitamina D puede jugar un papel protector para las infecciones por SARS CoV-2, recientemente un equipo de investigadores, liderado por Petre Cristian Ileu et al. (2020), realizaron un análisis transversal, publicado el 30-04-2020 en el Research Square (artículo no completado peer review, aun) con el objetivo principal de evaluar si existe alguna asociación entre los niveles medios de vitamina D en varios países y la mortalidad causada por COVID-19. El objetivo secundario fue identificar si existe alguna asociación entre los niveles medios de vitamina D en varios países y el número de casos de COVID-19. Se identificó los niveles medios de vitamina D para 20 países europeos y se obtuvieron los datos sobre la morbilidad y mortalidad causada por COVID – 19.

Se encontró que el nivel promedio de vitamina D (promedio 56 mmol / L, STDEV 10.61) en cada país tuvo una correlación muy significativa con el número de casos / 1M población (promedio 295.95, STDEV 298.732, valor t=-3.03947; valor p = 0.004), y entre los niveles medios de vitamina D y el número de muertes causadas por COVID-19 /1M población (promedio 5.96, STDEV 15.13, valor t= 12.29; valor p <0.00001). Dado que los niveles de vitamina D son muy bajos conforme la población envejece, especialmente en España, Italia y Suiza. Este es también el grupo de población más vulnerable para COVID-19.

En base a estos resultados, los investigadores concluyen que se encontraron relaciones significativas entre los niveles de vitamina D y el número de casos de COVID-19 y especialmente la mortalidad causada por esta infección. El grupo de población más vulnerable a COVID-19 también es el que tiene el mayor déficit de vitamina D. La vitamina D ya se ha demostrado que protege contra las infecciones respiratorias agudas y se demostró que es segura, por lo que recomiendan suplementos de vitamina D para proteger contra la infección por SARS-CoV-2.

El mundo está bajo el control de la pandemia de COVID-19. Se necesitan con urgencia medidas de salud pública que puedan reducir el riesgo de infección y muerte además de las cuarentenas (Grant et al., 2020). De acuerdo a los estudios y diferentes revisiones efectuadas, mi opinión sobre este virus SARS-CoV-2 (en función de este artículo de revisión) es que si bien es el agente causal, lo que finalmente daña, que puede ser fatal, es que no ocurra una respuesta inmune adecuada por una desregulación del sistema inmune.

El paciente experimenta un sistema inmune muy hiperactivo. La vitamina D activa la respuesta innata y regula la respuesta adaptativa (regulando y mejorando la respuesta del sistema inmune). A la fecha existen diferentes protocolos y muchas pruebas que se realizan, acerca del tratamiento que se da a los pacientes con COVID-19.
Existe un reporte reciente hecho por Lee et al. (2020), estudio que tuvo como objetivo revisar la evidencia clínica de que la vitamina D tiene un papel en la prevención o el tratamiento de COVID-19, donde no se encontró evidencia clínica de que los suplementos de vitamina D sean beneficiosos para prevenir o tratar COVID19.

Los autores indican que se necesitaría evidencia de ensayos aleatorios para determinar si hay efectos, antes de recomendar suplementos de vitamina D3 para tratar o prevenir la infección por COVID-19. Agregan además que, existe alguna evidencia de que la vitamina D puede tener un papel en la prevención de otras infecciones respiratorias, particularmente para personas con un nivel bajo o muy bajo de vitamina D. Si bien esta evidencia proviene de revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios, tiene muchas limitaciones, reportaron.

Por consiguiente, es de necesidad, conocer los avances sobre los diferentes factores que están relacionados al COVID – 19, por lo que, desde mi línea de investigación en nutrición, presento una revisión de literatura actual sobre los mecanismos de acción, requerimientos y fuentes de vitamina D y reportes preliminares que indicarían una relación de la vitamina D y la enfermedad COVID-19.

Se sabe que a la fecha, se están planteando desarrollar ensayos controlados aleatorios abiertos (ECA) sobre vitamina D3 en relación al COVID-19, se espera que se efectúen otros estudios clínicos controlados para precisar mejor la información preliminar. Finalmente presento revisión sobre como el huevo estándar o fortificado, son una de las principales fuentes de vitamina D, por lo que promocionar su consumo a través de su inclusión en una dieta balanceada, sana y segura, es una estrategia nutricional de soporte que podría contribuir a mejorar nuestro estatus de vitamina D, para hacer frente a esta enfermedad COVID-19.

Anteriormente publique un artículo sobre el huevo e inmunidad:

https://www.flipsnack.com/agroedito/avicultura-internacional-n260.html?fbclid=IwAR2CO8YsaNNZFTpfnEw-FMNzosVZDTews6hgY-HW9UME25cK5bpiAAgb

https://eliasnutri.wordpress.com/2020/03/19/huevo-de-gallina-de-postura-e-inmunidad-humana/

Allí mencione brevemente la relación de la vitamina D e inmunidad, en este nuevo artículo, en forma extendida, presento nuevas evidencias sobre sus mecanismos de acción y relación con la enfermedad de COVID-19.

Es necesario destacar con mayor énfasis, en época de COVID-19, la importancia de incluir el huevo como parte de nuestra dieta balanceada por sus principios nutricionales y componentes bioactivos que contribuyen a mejorar la respuesta de nuestro sistema inmune. Adicionalmente, aparte que el huevo es un potencial por sus componentes mencionados, es posible diseñar huevos fortificados o enriquecidos con nutrientes u otras sustancias bioactivas, pero también es posible diseñar huevos con anticuerpos de aplicación terapéutica para prevención y tratamiento de infecciones virales como la enfermedad del COVID-19.

MECANISMOS DE LA VITAMINA D PROPUESTOS PARA COMBATIR LA ENFERMEDAD DEL COVID-19

Tanto la vitamina D3 formada en la piel como la vitamina D3 absorbida del tracto digestivo, se transportan al hígado, donde se hidroxilan en el carbono 25 para formar calcidiol (25 (OH) D3) por la 25-hidroxilasa, CYP2R1 y CYP27A1 hepática. El 25 (OH) D3 es el principal metabolito circulante de la vitamina D y un indicador confiable del estado de la vitamina D. Después de la hidroxilación en el hígado, el calcidiol se hidroxila por la 1-α-hidroxilasa, CYP27B1, en las células del túbulo contorneado proximal del riñón, formando calcitriol (1,25 (OH)2 D3), forma activa de vitamina D (Jones et al., 1998).

A nivel celular, el 1,25 (OH)2 D3 interactúa con el receptor nuclear de vitamina D3 (VDR), que pertenece a la superfamilia de receptores de hormonas nucleares, para modular la transcripción génica. Debido a su capacidad única para unirse al VDR y servir como factor transcripcional, la vitamina D puede regular la expresión génica y ejercer aún más sus efectos inmunomoduladores sobre las células inmunes (Chen-Yen et al., 2013).
Experimentos e investigaciones han demostrado que la vitamina D puede alterar la respuesta del sistema inmune a través de su influencia sobre la producción y fabricación de moléculas inmunes conocidas como citocinas (Dirosa et al., 2011). A través de varios mecanismos, la vitamina D puede reducir el riesgo de infecciones.

Esos mecanismos incluyen inducir catelicidinas y defensinas que pueden reducir las tasas de replicación viral y reducir las concentraciones de citocinas proinflamatorias que producen la inflamación que daña el revestimiento de los pulmones, lo que conduce a la neumonía, así como el aumento de las concentraciones de citocinas antiinflamatorias (Grant et al., 2020). Se ha demostrado que la vitamina D ayuda a señalar la mayor producción de moléculas antiinflamatorias y disminuye la producción de moléculas proinflamatorias (Laird et al., 2014; Sloka et al., 2011).

Según los investigadores, este cambio en la respuesta inmune puede tener algún beneficio potencial en casos de «tormenta de citoquinas»: una liberación masiva de proinflamación (que se ha observado en las personas infectadas con COVID (Huang et al., 2020) que puede causar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (Xu et al., 2020). Estudios in vitro mostraron que la vitamina D inhibe la actividad proinflamatoria de las células CD4 + Th1 y su producción de citocinas como IL-2, interferón (IFN) -γ y factor de necrosis tumoral-α (Alroy et al., 1995; Cippiteli and Santoni 1998). 1,25 (OH)2 D3 ejerce un efecto inhibitorio sobre la proliferación de células T, la expresión de IL-2 (Rigby et al., 1984; Lemire et al., 1985) e IFN-γ mRNA y proteína en células T (Reichel et al., 1987).

Además de sus efectos antiinflamatorios, la vitamina D también promueve las respuestas Th2 al mejorar la producción de IL-4, IL-5 e IL10, sesgando así el compartimento de las células T de un estado inflamatorio Th1 a un estado más antiinflamatorio y estado Th2 regulado (Boonstra et al., 2001). Los datos clínicos obtenidos de pacientes con COVID-19 en China mostraron altas concentraciones de citocinas como GCSF, IP10, MCP1, MIP1A y TNFα en pacientes ingresados en la UCI, lo que sugiere la presencia de tormenta de citoquinas en estos casos (Huang et al., 2020). La vitamina D puede suprimir la producción de citoquinas al estimular simultáneamente el sistema inmunitario innato y evitar la hiperactivación del sistema inmunitario adaptativo para responder de inmediato a la carga viral (Ali Daneshkhah et al., 2020).

El sistema inmune innato se debilita con el envejecimiento (Gomez et al., 2008). Una respuesta innata débil del sistema inmune en los ancianos puede conducir a una mayor carga de COVID-19 y una consecuente sobreactivación del sistema inmune adaptativo, con un alto nivel de producción de citocinas (Mehta et al., 2020). Conforme aumenta la edad, existe un cambio en la respuesta inmune a un estado más proinflamatorio que puede conducir a una inflamación crónica de bajo nivel y una acumulación lenta de daño, con la progresión posterior a una enfermedad crónica. Este estado proinflamatorio relacionado con la edad se conoce como «envejecimiento inflamatorio» (Ferrucci and Fabbri, 2018). Esto puede ser particularmente importante en períodos de estrés metabólico, como la infección: el cuerpo ya está preestablecido a un nivel más alto de inflamación y la respuesta inmune necesaria a la infección puede verse afectada (Laird and Kenny, 2020).

Varios estudios observacionales y ensayos clínicos informaron que la suplementación con vitamina D redujo el riesgo de influenza, mientras que otros no. La evidencia que respalda el papel de la vitamina D en la reducción del riesgo de COVID-19, es que el brote ocurrió en invierno, un momento en que las concentraciones de 25 (OH) D3 son más bajas que el número de casos en el hemisferio sur cerca del final del verano que fue bajo; se ha descubierto que la deficiencia de vitamina D contribuye al síndrome de dificultad respiratoria aguda; y las tasas de letalidad aumentan con la edad y con la comorbilidad de enfermedades crónicas, las cuales están asociadas con una menor concentración de 25 (OH) D3 (Grant et al., 2020).

Se cree que la corrección de la deficiencia de vitamina D suprime el CD26, una supuesta molécula de adhesión para la invasión de la célula huésped COVID-19. La vitamina D también puede atenuar las respuestas inflamatorias de interferón gamma (IFNγ) e interleucina-6 (IL-6), ambos predictores potentes de peor resultado en pacientes con ventilación crítica, incluidos aquellos con COVID-19 (McCartney and Byrne, 2020).

Es posible estimar la asociación entre el estado de vitamina D y el COVID-19 severo basado en un posible relación entre la deficiencia de vitamina D y las proteínas C-reactivas (PCR) (LI et al., 2019). Las PCR son producidas por el hígado en respuesta a la inflamación para minimizar el daño a las arterias, células y tejidos por autoinmunidad, infección y otras causas. La capacidad de las células inflamatorias para convertir los metabolitos de la vitamina D en calcitriol (la forma activa de la vitamina D) y expresar el receptor nuclear de la vitamina D sugiere una posible asociación inversa entre la PCR y la vitamina D, que también está respaldada por estudios epidemiológicos (Yin and Agrawal, 2014; Liu et al., 2011).

Los primeros estudios han demostrado que el tratamiento con calcitriol atenúa tanto la PCR como las citocinas inflamatorias (CD4 (+) IFN-γ) en pacientes en hemodiálisis (Wu et al., 2011). Una posible explicación para esta asociación es que la respuesta débil del sistema inmune innato en los ancianos puede aumentar la carga viral (Gomez et al., 2008; Mahbub et al., 2011) mientras que la escasez de las células B de memoria conducen al fallo de encendido y a la sobreactivación del sistema inmunitario adaptativo al producir un alto nivel de citocinas.

Estos procesos se ven exacerbados por los bajos niveles de vitamina D. Por otro lado, la vitamina D desempeña un papel en la mejora del sistema inmune innato y, al mismo tiempo, suprime parcialmente la inmunidad adaptativa y algunas de sus complicaciones, como la inducción de la tormenta de citoquinas. A su vez, la tormenta de citoquinas (Qin et al., 2020) puede provocar complicaciones adicionales tales como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), exacerbación de los efectos de la neumonía, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca aguda y rabdomiólisis (Guan et al., 2020) que en algunos casos pueden llegar a ser fatales. Incluso el daño pulmonar moderado debido a una tormenta de citoquinas débil podría conducir a una hipoxemia que a su vez resulta en mortalidad debido a las condiciones subyacentes (Ali Daneshkhah et al., 2020).

De particular interés es que el intervalo de tiempo para el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa sustancial, que se estima en aproximadamente 7 días (Alberts et al., 2002), es consistente con el curso temporal de la mortalidad por COVID (Wu et al., 2020). La diferenciación de las células T CD8 + en linfocitos T citotóxicos (CTL) por el sistema inmune adaptativo (Chen et al., 2018) puede iniciar la producción de citocinas después de aproximadamente 7 días. La posible función informada del ibuprofeno en el empeoramiento del tratamiento con COVID-19 (Little, 2020) también podría explicarse en parte por su supresión de la inmunidad innata (Mortensen et al., 2019; Bancos et al., 2009) que conduce a una mayor carga viral y la consiguiente hiperactivación del sistema inmune adaptativo que nuevamente puede convertirse en fatal en pacientes de edad avanzada (Lee and Chuang, 2010; Sirota et al., 2001).

La vitamina D, por otro lado, puede estimular el sistema inmunitario innato y suprimir el sistema inmunitario adaptativo, reduciendo así los niveles de citoquinas (Aranow, 2011; Goncalves-Mendes et al., 2019). Por lo tanto, el papel de la vitamina D en la regulación de la inmunidad y la supresión de la tormenta de citoquinas puede ayudar a evitar posibles complicaciones en pacientes de edad avanzada y afroamericanos, ya que estas personas tienen más probabilidades de experimentar una grave deficiencia de vitamina D (Gomez et al., 2008).

Estudios anteriores identificaron asociaciones entre niveles más altos de ACE2 y mejores resultados de salud de la enfermedad por coronavirus (Petre Cristian Ilie et al., 2020). A nivel del pulmón, ACE2 protege contra la lesión pulmonar aguda (Kuka et al., 2006). El calcitriol ejerce un fuerte impacto sobre el eje ACE2 / Ang (1 – 7) / MasR con una expresión mejorada de ACE2 (Cui et al., 2019).

La vitamina D puede reducir el riesgo de epidemias virales y pandemias de varias maneras. Primero, las concentraciones más altas de 25 (OH) D3 reducen el riesgo de muchas enfermedades crónicas, incluidos cánceres, enfermedades cardiovasculares, infecciones crónicas del tracto respiratorio (ITR), diabetes mellitus e hipertensión. Los pacientes con enfermedades crónicas tienen un riesgo significativamente mayor de muerte por ITR que las personas sanas. En segundo lugar, la vitamina D reduce el riesgo de ITR a través de tres mecanismos: mantener uniones estrechas, matar los virus envueltos mediante la inducción de catelicidina y defensinas, y reducir la producción de citoquinas proinflamatorias por el sistema inmune innato, reduciendo así el riesgo de una tormenta de citoquinas que provoque neumonía (Grant et al., 2020).

La vitamina D también modula la función reguladora de las células T y la producción de interleucina-10, lo que puede aumentar la respuesta terapéutica a los glucocorticoides en el asma resistente a los esteroides (Ginde et al., 2009). Los investigadores han propuesto que el calcitriol modula los niveles de citocinas (como TNF-α e IL-1β) utilizando el papel intercelular del calcio (Panichi et al., 1998; Volk et al., 1997). Mantener un estado suficiente de vitamina D en los adultos es beneficioso en la prevención de la enfermedad respiratoria aguda (ARI) y, por lo tanto, puede ser beneficioso en la pandemia de COVID-19 (Laird and Kenny, 2020).

Por otro lado, vale la pena mencionar a manera complementaria, que el sueño y el sistema circadiano son fuertes reguladores de los procesos inmunológicos. La base de esta influencia es una comunicación bidireccional entre el sistema nervioso central y el sistema inmunitario que está mediada por señales compartidas (neurotransmisores, hormonas y citocinas) e inervaciones directas del sistema inmunitario por el sistema nervioso autónomo. La reducción prolongada del sueño y la  respuesta al estrés que la acompaña provocan una producción persistente no específica de citocinas proinflamatorias, mejor descritas como inflamación crónica de bajo grado, y también producen inmunodeficiencia, que tienen efectos perjudiciales para la salud (Basedovsky et al., 2012).

VITAMINA D Y SISTEMA INMUNE (INNATO – ADAPTATIVO)

El calcitriol mejora los efectos antimicrobianos de los macrófagos y monocitos, que son células efectoras importantes, que luchan contra los patógenos como Mycobacterium tuberculosis (Prietl et al., 2013). Además de mejorar la quimiotaxis y las capacidades fagocíticas de las células inmunes innatas (Baeke et al., 2010), el complejo de calcitriol, receptor de vitamina D (VDR) y el receptor retinoide X activa directamente la transcripción de péptidos antimicrobianos como la defensina β2 (DEFB) y el péptido antimicrobiano catelicidina (hCAP18) (Wang et al., 2004; White, 2012).

La catelicidina humana que se escinde de LL-37 (péptido catiónico activo de 37 residuos) y luego causa desestabilización de las membranas microbianas, se regula en respuesta a infecciones en humanos y actúa contra bacterias, virus y hongos (Romanathan et al., 2002). En infecciones severas, el porcentaje de células granulocíticas innatas como los neutrófilos es muy alto. Los primeros informes sugieren a los neutrófilos como fuente principal de catelicidina (Sorensen et al., 1997). El calcitriol inhibe las citoquinas de las células T, como la IL2 y la IL17, y produce receptores similares en los monocitos (Baeke et al., 2010; Banchereau and Steinman, 1998).

La suplementación con altas dosis de calcitriol en humanos sanos (1 μg dos veces al día durante 7 días) conduce a una reducción significativa de la citocina proinflamatoria IL6 producida por las células mononucleares periféricas (Muller et al., 1991). Es probable que una combinación de todos estos efectos resulte en la inducción de potenciales células T reguladoras que son cruciales para controlar las respuestas inmunes y el desarrollo de la autorreactividad (Adorini et al., 2003).

Un ensayo clínico en 95 pacientes tratados con dosis altas complementarias de vitamina D o placebo, además de la terapia estándar contra la tuberculosis, demostró una resolución acelerada de las respuestas inflamatorias (Coussens et al., 2012). La evidencia emergente indica que la inmunidad innata mediada por la vitamina D, particularmente a través de la expresión mejorada del péptido antimicrobiano de catelicidina humana (hCAP-18), es importante en las defensas del huésped contra los patógenos del tracto respiratorio (Ginde et al., 2009).

Los primeros estudios que investigaron los efectos de la vitamina D en las células inmunes adaptativas humanas demostraron una expresión del VDR nuclear y de las enzimas activadoras de la vitamina D en las células T y B (Provvedini et al., 1983). En las células B, los efectos antiproliferativos del calcitriol, como la inhibición de la diferenciación, la proliferación, el inicio de la apoptosis y la disminución de la producción de inmunoglobulina, se consideraron inicialmente mediados exclusivamente de manera indirecta por las células T auxiliares (Th) (Lemire et al., 1984).

Estudios más recientes confirmaron efectos directos adicionales del calcitriol sobre la homeostasis de las células B, incluida la inhibición de la generación de células plasmáticas y de memoria, así como la promoción de la apoptosis de las células B productoras de inmunoglobulinas (Baeke et al., 2010; Mora et al., 2008; Chen et al., 2007). Este control sobre la activación y proliferación de células B puede ser clínicamente importante en enfermedades autoinmunes ya que las células B que producen anticuerpos autorreactivos juegan un papel importante en la fisiopatología de la autoinmunidad (Prietl et al., 2013).

Las células inmunes adaptativas, las células T, es un objetivo importante para los efectos inmunomoduladores de diferentes formas de vitamina D. Cuatro mecanismos potenciales por los cuales la vitamina D puede influir en la función de las células T han sido propuestos: efectos endocrinos directos sobre las células T mediadas por calcitriol sistémico, conversión intracrina directa de 25 (OH) D3 a calcitriol por las células T, efectos paracrinos directos del calcitriol sobre las células T después de la conversión de 25 (OH) D3 en calcitriol por monocitos o células dendríticas y los efectos indirectos sobre la presentación del antígeno a las células T mediadas a través de células presentadoras de antígenos (APC) localizadas afectadas por calcitriol (Hewison, 2012).

Los resultados sugieren que la vitamina D puede no solo apoyar el sistema inmunitario innato sino también el sistema inmune adaptativo (Prietl et al., 2013). La suplementación con vitamina D también podría proporcionar una terapia futura segura y útil para apoyar la tolerancia inmune en enfermedades autoinmunes o después del trasplante (Zittermann et al., 2009). Las respuestas de las células T y B contra el SARS-CoV-2 se detectan en la sangre alrededor de 1 semana después del inicio de los síntomas de COVID-19.

Las células T CD8 + son importantes para atacar y matar directamente las células infectadas por virus, mientras que las células T CD4 + son cruciales para cebar tanto las células T CD8 + como las células B. Las células T CD4 + también son responsables de la producción de citoquinas para impulsar el reclutamiento de células inmunes (Zirui Tay et al., 2020). En pacientes con COVID-19, el aumento del agotamiento de las células T y la reducción de la diversidad funcional predijeron enfermedad grave (Zheng et al., 2020).

En la figura 1, se presenta el mecanismo de tormenta inflamatoria o cascada de citoquinas: (1) Presentación de antígenos. (2) Las células T se activan y comienzan a reproducirse. (3) Se secreta una gran cantidad de citoquinas durante la activación de las células T. Las células B, los macrófagos y las células NK serán activadas por estas citoquinas. (4) Células T activadas liberan citoquinas y activan más células B, macrófagos y células NK. (5) Citoquina secretada (Zhang et al., 2020).

La infección por patógenos desencadena una respuesta inmune intensa y una respuesta inflamatoria y la liberación rápida de una gran cantidad de citoquinas (como el factor de necrosis tumoral α, interleucina (IL) -1, IL-6 e interferón-γ (IFN-γ)). En este contexto, los pacientes con infección viral son particularmente susceptibles al síndrome de dificultad respiratoria aguda y la insuficiencia de múltiples órganos. Una vez desencadenada, la cascada de citoquinas puede causar la falla rápida de uno o más órganos con pronóstico extremadamente adverso si no se trata con prontitud.

Se considera un importante factor de riesgo de mortalidad en casos críticos de SARSCoV-2 (Zhang et al., 2020). Li et al. (2020) también descubrió que el ataque directo a otros órganos por el SARS-CoV-2 diseminado, la patogénesis inmune causada por la tormenta de citocinas sistémicas y las disfunciones de microcirculación en conjunto conducen a sepsis viral. Por lo tanto, un tratamiento antiviral efectivo y medidas para modular la respuesta inmune innata y restaurar la respuesta inmune adaptativa son importantes para romper el ciclo vicioso y mejorar el efecto del tratamiento (Li et al., 2020)

REQUERIMIENTO DE VITAMINA D y COVID-19

La literatura revisada indica niveles de recomendación variada. La OMS y la FAO (2004) recomiendan un consumo de vitamina D de 5, 10 y 15 ug/día según grupo de edades de 19 a 50 años, 51 a 65 y más de 65 años de edad respectivamente. El Instituto de Medicina de EE. UU., emitió directrices sobre vitamina D y calcio en el 2011 (Ross et al., 2011), donde recomendó suplementos de vitamina D de 600 UI/día para personas menores de 70 años, 800 UI/día para mayores de 70 años y una concentración sérica de 25 (OH) D3 de 20 ng/ml (50 nmol/L) o mayor. Esa recomendación se basó en los efectos de la vitamina D para la salud ósea. El instituto reconoció que ningún estudio había informado efectos adversos de la suplementación con menos de 10,000 UI/día de vitamina D, pero estableció el nivel de ingesta superior en 4000 UI/día (Grant et al., 2016).

El Comité Asesor Científico sobre Nutrición (SACN) del gobierno del Reino Unido aconseja una ingesta diaria de 10 µg (microgramos) (400 UI/día) para todas las personas mayores de cuatro años que viven en el Reino Unido a fin de garantizar la salud musculoesquelética (PHE, 2016).

La Autoridad de Seguridad Alimentaria de Irlanda (FSAI) recomienda que los adultos mayores deben complementar con 10 ug de vitamina D por día (FSAI, 2011). Sin embargo, la mayoría de los países de Europa ahora recomiendan ingestas de 15-20 ug/día para estos grupos de mayor edad (McCartney and Byrne, 2020).

Según la OIM (2010), (citado por Szu-Wen Chang and Hung-Chang Lee (2019)) la cantidad diaria recomendada (RDA) de vitamina D para adultos hasta los 70 años es de 600 UI (15ug) diarias y 800 UI (20ug) si son mayores de 71 años. En el 2011, la Endocrine Society recomendó la suplementación de 1000-4000 UI/día de vitamina D y una concentración sérica de 25 (OH) D3 de 30 ng/ml o más (Holick et al., 2011). Esas pautas fueron para pacientes. Parece que cualquier persona con enfermedad crónica debe considerarse en esa categoría. El Instituto de Medicina de EE. UU. Señaló que no se habían notificado efectos adversos de la suplementación con vitamina D para dosis diarias <10.000 UI/día (Ross et al., 2011).

Los casos y muertes de COVID-19 han sido altos en países como China y Corea cuyas concentraciones séricas de 25(OH) D3 generalmente fueron bajas en esos países, especialmente en invierno (Grant et al., 2020). Durante la epidemia de COVID-19, todas las personas en el hospital, incluidos los pacientes y el personal, deben tomar suplementos de vitamina D para aumentar las concentraciones de 25 (OH) D3 como un paso importante para prevenir la infección y la propagación.

Valdría la pena realizar ensayos sobre esa hipótesis (Grant et al., 2020). Para reducir el riesgo de infección, se recomienda que las personas con riesgo de influenza y/o COVID-19 consideren tomar 10,000 UI/día de vitamina D3 durante algunas semanas para aumentar rápidamente las concentraciones de 25 (OH) D3, seguidas de 5,000 UI/día. El objetivo debe ser elevar las concentraciones de 25 (OH) D3 por encima de 40–60 ng/ml (100–150 nmol/L). Para el tratamiento de personas que se infectan con COVID-19, pueden ser útiles dosis más altas de vitamina D3. Se deben realizar ensayos controlados aleatorios y estudios de gran población para evaluar estas recomendaciones (Grant et al., 2020).

Según McCartney and Byrne (2020), los adultos irlandeses requieren 25-30 μg/día de vitamina D3, una ingesta que no se puede lograr solo con la dieta, para mantener de manera confiable los niveles séricos de 25 (OH) D3 > 50 nmol/l. Se ha demostrado que la suplementación con dosis de hasta 100 μg/d es segura para adultos, y muchas agencias y grupos de expertos ahora recomiendan la suplementación en adultos mayores, aunque a niveles más bajos que esto. La deficiencia de vitamina D es común y puede contribuir a un mayor riesgo de infección respiratoria, incluido COVID-19.

Estos autores recomiendan que todos los adultos mayores, pacientes hospitalizados, residentes de hogares de ancianos y otros grupos vulnerables (por ejemplo, aquellos con diabetes mellitus o función inmune comprometida, aquellos con piel más oscura, vegetarianos y veganos, aquellos con sobrepeso u obesidad, fumadores y trabajadores de la salud) sean suplementado urgentemente con 20-50 μg/día de vitamina D para mejorar su resistencia a COVID-19, y que este consejo se extienda rápidamente a la población adulta en general.

Los resultados de un ensayo de campo comunitario reportado y citado por Grant et al. (2020), indicaron que las concentraciones de 25 (OH) D3 superiores a 50 ng/ml (125 nmol/l) frente a <20 ng/ml se asociaron con una reducción del 27% en enfermedades similares a la gripe. A partir de la evidencia disponible, este equipo de investigadores plantean la hipótesis de que elevar las concentraciones séricas de 25 (OH) D3 a través de suplementos de vitamina D podría reducir la incidencia, la gravedad y el riesgo de muerte por influenza, neumonía y la epidemia actual de COVID-19.

La suplementación con vitamina D para aumentar las concentraciones séricas de 25 (OH) D3 puede ayudar a reducir las infecciones adquiridas en el hospital (Youssef et al., 2012). Las concentraciones de al menos 40–50 ng/ml (100–125 nmol/l) se indican sobre la base de estudios observacionales. Durante la epidemia de COVID-19, todas las personas en el hospital, incluidos los pacientes y el personal, deben tomar suplementos de vitamina D para aumentar las concentraciones de 25 (OH) D3 como un paso importante para prevenir la infección y la propagación.

Las pautas para muchos países consideran adecuadas 20 ng/ml (50 nmol/l). Sin embargo, sobre la base de los hallazgos en varios estudios, la concentración deseable debe ser de al menos 40-50 ng/ml. Se debe usar colecalciferol (vitamina D3), no ergocalciferol (vitamina D2) (Grant et al., 2020). El grado de protección generalmente aumenta a medida que aumenta la concentración de 25 (OH) D3, el rango óptimo parece estar en el rango de 40-60 ng/ml (100-150 nmol/l).

Para alcanzar esos niveles, aproximadamente la mitad de la población podría tomar al menos 2000–5000 UI/día de vitamina D3 (Heaney et al., 2003).
Según Laird and Kenny (2020) en base al informe del estudio sobre deficiencia de vitamina D en Irlanda: implicaciones para COVID-19. Resultados del Estudio Longitudinal Irlandés sobre Envejecimiento (TILDA), consideran que durante el período de invierno, se requieren al menos 10 ug/día (400 UI) de la dieta (debido a la falta de luz solar para la síntesis de vitamina D). Para aquellos que están confinados a su hogar (debido a enfermedad o cuarentena por un período prolongado), se puede requerir un suplemento superior de 1520 ug/día (600-800 UI) debido a la falta de exposición a la luz solar.

En personas mayores de 70 años, se recomiendan 20-25 ug/día (8001000 UI) por ser un grupo de riesgo. Ellos concluyen en su estudio que, la vitamina D es un potente micronutriente que modifica el sistema inmunitario y, si el estado de la vitamina D es suficiente, podría beneficiar a los adultos vulnerables, en particular a los mayores de 70 años durante el brote de COVID-19. Se están realizando varios ensayos clínicos sobre la infusión intravenosa de vitamina C para tratar COVID-19 en China. La vitamina C y la vitamina D probablemente pueden funcionar juntas para minimizar la incidencia y tratar la infección (Grant et al., 2020).

Una dieta balanceada se caracteriza por contener nutrientes y energía en las cantidades y relaciones correctas que requiere el ser humano para su mantenimiento y actividades a realizar. Este artículo no pretende fomentar un exceso de consumo de algún nutriente alejándose del concepto del balance, sino más bien promover el consumo de fuentes de vitamina D como el huevo, para corregir alguna deficiencia de vitamina D, como se ha reportado anteriormente. Una dieta balanceada debe contener proteínas, carbohidratos y lípidos en cantidades proporcionales a la energía requerida diaria.

Un deficiente consumo de micronutrientes puede comprometer la respuesta inmune y consecuentemente una mayor susceptibilidad a las infecciones virales (Thurnham, 1997). Generalmente y más aún durante este tiempo de pandemia COVID-19, es importante cuidar los hábitos nutricionales, siguiendo un patrón nutricional saludable y balanceado que contenga una gran cantidad de minerales, antioxidantes y vitaminas. Varios estudios indican que las frutas y verduras por su contenido de micronutrientes antioxidante como vitamina E, C y betacaroteno pueden aumentar la función inmune (Muscogiuri et al., 2020). Tanto la vitamina C como la vitamina D pueden ser apropiadas porque han demostrado propiedades antivirales (Zdrenghea et al., 2017).

Según una revisión reciente de Gombart (2020), reporta que el sistema inmunitario humano requiere micronutrientes particulares, como las vitaminas A, B6, B12, C, D y E, así como cobre, ácido fólico, hierro, selenio y zinc. Esos nutrientes trabajan juntos; sin las suficientes proporciones correctas, las barreras físicas y las células inmunes no pueden hacer su trabajo correctamente.

La revisión señala que las dietas diarias recomendadas existentes pueden no ser lo suficientemente altas como para reflejar lo que el sistema inmunitario realmente necesita. Algunas personas no obtienen suficientes micronutrientes, y otras personas bajo la carga fisiológica de la infección, el estrés y la contaminación experimentan una mayor pérdida de esos nutrientes almacenados en el cuerpo.

Incluso una ligera deficiencia en uno o más de los micronutrientes esenciales puede amortiguar el sistema inmunitario. Según el autor, considera que aunque existen datos contradictorios, la evidencia disponible indica que la suplementación con múltiples micronutrientes con funciones de apoyo inmunitario puede modular la función inmune y reducir el riesgo de infección. Los micronutrientes con la evidencia más fuerte de apoyo inmune son las vitaminas C y D y el zinc.

Se necesita un mejor diseño de estudios clínicos en humanos que aborden la dosificación y las combinaciones de micronutrientes en diferentes poblaciones para corroborar los beneficios de la suplementación de micronutrientes contra la infección (Gombart, 2020).
La suplementación con vitamina D es necesaria para que muchas personas alcancen concentraciones de 25 (OH) D3 por encima de 30 ng/ml, especialmente en estación de invierno (Pludowsky et al., 2018).

EL HUEVO, FUENTE IMPORTANTE DE VITAMINA D PARA COMBATIR LA ENFERMEDAD DEL COVID – 19

Hay tres fuentes principales de vitamina D: luz solar, alimentos y suplementos. Los alimentos ricos en este micronutriente incluyen pescado azul (salmón en lata o fresco, caballa, etc.), yemas de huevo, hígado y alimentos fortificados con vitamina D, como cereales y productos lácteos. Se recomienda el consumo regular de alimentos ricos en vitamina D para ayudar a prevenir la deficiencia, particularmente en los meses de invierno y aquellos que no están expuestos a la luz solar en el verano (Laid and Kenny, 2020). La fortificación con vitamina D de alimentos básicos como productos lácteos y harinas (Pilz et al., 2018) puede elevar las concentraciones séricas de 25 (OH) D3 de aquellos miembros de varias poblaciones con las concentraciones más bajas en unos pocos nanogramos por mililitro.

100 g de hígado de cordero contiene 0.9 ug de vitamina D (36 UI), 140 g de carne de salmón contiene 10.2 ug de vitamina D (408 UI), 140 g de caballa contiene 11.9 ug de vitamina D (476 UI) y un vaso de 200 ml de leche fortificada contiene 4 ug de vitamina D (160 UI) (Laird and Kenny, 2020). Los huevos son una de las pocas fuentes naturales ricas en vitamina D, que contienen tanto vitamina D3 y 25 (OH) D3. La 25 (OH) D3 es especialmente útil porque proporciona cinco veces la actividad biológica relativa de la vitamina D3 (Browning and Cowieson, 2014).

El contenido de vitamina D en el huevo varía en función de la dieta, alimentación de la gallina y de la estación, siendo mayor en épocas de mayor luz (verano) y más bajo en época de invierno. Según la base de datos de la USDA (2019) reporta que 1 huevo estándar (50 g parte comestible) contiene 1.24 ug de vitamina D3 (49.5 UI) y 0.56 ug de 25(OH) D3. Laird and Kenny (2020) reportan que un huevo estándar contiene 1.6 ug de vitamina D (64 UI). Según la recomendación de la OIM (2010) el RDA de un hombre adulto hasta los 70 años de edad es de 15 ug, por lo que el consumo de 2 huevos estándar por día aportaría con 3.2 ug, lo que representa un 21.33 % del requerimiento diario.

El huevo es un alimento que puede ser fortificado con vitamina D, a través de la dieta y alimentación de la gallina de postura. De acuerdo a muchos estudios, es posible fortificar el huevo con vitamina D a través del alimento, sin algún efecto perjudicial en la respuesta productiva de las gallinas de postura. Diferentes estudios han reportado resultados que indican que la concentración de vitamina D3 en la yema de huevo se incrementó eficientemente con la suplementación de vitamina D3 vía alimento de la gallina (Guo et al., 2018). Yao et al. (2013) reportan una relación dosis-respuesta lineal entre la suplementación del alimento con vitamina D3 y las concentraciones de vitamina D3 de las yemas de huevo. El 25 (OH) D3 es un metabolito de la vitamina D3, el contenido de 25 (OH) D3 en los huevos también se puede mejorar al complementar la dieta de las aves con vitamina D3, pero la respuesta en el contenido de 25 (OH) D3 de la yema de huevo es mucho menor que la de la vitamina D3 (Guo et al., 2018).

Browning y Cowieson (2014) realizaron un estudio para establecer el potencial de enriquecimiento de los huevos con D3 y 25 (OH) D3, utilizaron tres niveles de D3 en combinación con tres niveles de 25 (OH) D3. Encontraron que con una dieta para la gallina con 62.5 ug/Kg de D3 se obtuvo 6.5 ug de vitamina D3 por cada 100 g de yema de huevo, mientras que al aumentar la dosis de D3 a 250 ug/Kg de dieta se logró obtener un contenido de 26.2 ug de vitamina D3 por 100 g de yema de huevo. Al suplementar la combinación de 250 ug de D3 y 69 ug/Kg de 25 (OH) D3, obtuvieron 30.9 ug de vitamina D3 y 8.1 ug de 25 (OH) D3 por 100 g de yema de huevo.

En general el contenido de D3 y 25 (OH) D3 en la yema de huevo aumentó significativamente con el aumento de las concentraciones en la dieta. Según estos investigadores, dependiendo de las concentraciones en la dieta utilizadas, fue posible producir huevos con entre 100 y 500 UI de vitamina D, lo que brindaba la posibilidad de cumplir con los requerimientos diarios recomendados de vitamina D para niños o adultos. Los investigadores concluyen que la adición de niveles más altos de D3 y 25 (OH) D3 en la dieta produjo huevos con suficiente vitamina D para cumplir con los requerimientos diarios recomendados de adultos y niños sin ningún efecto perjudicial sobre la respuesta productiva del ave.

Otros estudios indican que al suplementar con 25 (OH) D3 en la dieta, solo se logró aumentar 25 (OH) D3 en la yema de huevo, pero no vitamina D3. Por lo tanto, se especula que el 25 (OH) D3 en la dieta puede ser absorbido directamente por las gallinas sin transferirlo a la vitamina D3 en la circulación (Guo et al., 2018). Según el estudio de Mattila et al. (1999) lograron obtener un huevo fortificado con 22 ug de vitamina D3 por cada 100 g de yema de huevo, como resultado de proporcionar una dieta con un contenido de vitamina D3 de 216 μg / Kg. Mattila et al. (2011), cuando utilizaron un suplemento en la dieta de 26.6 ug/Kg, logro obtener 1.4 ug de vitamina D3 por cada 100 g de yema de huevo, mientras que al aumentar la dosis a 216 ug/Kg de dieta logro obtener 22 ug de vitamina D3 por cada 100 g de yema de huevo.

Otro estudio de Mattila et al. (2004), encontraron que para grupos de gallinas que recibieron 6,000 o 15,000 UI de vitamina D3/Kg de alimento, el contenido de vitamina D3 en la yema de huevo varió de 9.1 a 13.6 y de 25.3 a 33.7 μg/100 g, respectivamente. Por lo tanto, un huevo fortificado de 60 g podría contener hasta 6 ug de vitamina D, lo que corresponde a un 40% del requerimiento diario según las recomendaciones de la OIM (2010), consumiendo 2 huevos fortificados por día podríamos obtener un 80% del requerimiento diario de vitamina D.

CONCLUSIONES E IMPLICANCIA

En base a las evidencias presentadas, existe una relación importante entre la vitamina D y la enfermedad del COVID-19, especialmente sobre su función en la respuesta inmunológica. La vitamina D actúa como un modulador de dicha respuesta, reduciendo la expresión abundante de citosinas inflamatorias.

En base a los requerimientos diarios recomendados es necesario cumplir con este abastecimiento a través de una dieta balanceada y/o un suplemento. Son pocas las fuentes comunes de vitamina D. El huevo estándar y más aún el huevo fortificado son una fuente importante de vitamina D. La inclusión de 1 o 2 huevos diarios en el marco de una dieta balanceada, sana y segura, así como otras fuentes naturales importantes, contribuye a mantener altos niveles de vitamina D acorde al requerimiento y evitando una deficiencia, lo que permitirá combatir la enfermedad del COVID-19.

Finalmente, recuerde que lograr una mejor condición física, mental e inmune para hacer frente a la enfermedad COVID-19 se consigue a través de una dieta balanceada, sana y segura + ejercicios físicos + dormir tiempo suficiente (sueño-sistema circadiano) + manejo del estrés + aptitud positiva. ÁNIMO!!!

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